| Voornaam | |
| Familienaam | |
| Email | |
| Voornaam kind | |
| Familienaam kind | |
| Prijs | € 120.00 |
| Totaal: | € 0.00 |
|---|
|
Voornaam kind * | |
|
Achternaam kind * | |
|
Mijn kind is aangesloten bij * | |
|
Mijn kind zou graag vegetarisch eten op kamp * | |
|
Contactpersoon bij een noodgeval, indien de ouders niet bereikbaar zijn (Naam + relatie met kind) * | |
|
Gsm-nummer contactpersoon * | |
|
Naam van de huisarts van je kind * | |
|
Telefoon huisarts * | |
|
Mag je kind deelnemen aan normale scouts- en gidsenactiviteiten: sport, spel, trektocht, zwemmen? (Indien nee, beschrijf bij opmerkingen) | |
|
Is je kind de laatste 3 maand in contact gekomen met een besmettelijke ziekte? * | |
|
Zijn er actuele ziektes te melden? (bv. astma, suikerziekte, epilepsie, hartziekten ...) | |
|
Moet je kind geneesmiddelen innemen? Naam geneesmiddel, hoeveelheid, aantal keer per dag en wanneer op de dag? | |
|
Heeft je kind allergieën? | |
|
Zijn er aandachtspunten waar we rekening mee moeten houden? | |
|
Moet je kind een bepaald dieet volgen? (bv. lactosevrij, glutenvrij ...) | |
|
Wanneer werd je kind voor het laatste gevaccineerd tegen tetanus? * | |
|
Wat is de bloedgroep van je kind? * | |
|
Geef je de toestemming aan de leiding om - in dringende gevallen - pijnstillende of koortswerende medicatie die vrij verkrijgbaar is in de apotheek toe te dienen aan je kind? * | |
| Opmerking | |
